Вязание 

Торакотомия: показания, проведение, виды и доступы, послеоперационный период. Торакотомии Боковая торакотомия

Глава 8

^ ВСКРЫТИЕ ШЕИ, ГРУДИ И ЖИВОТА

Для вскрытия шеи, груди и живота труп укладывают на спину головой к свету; под шею и плечи трупа подкла-дывают брусок так, чтобы голова несколько свешивалась и полностью открывалась шея.

Прозектор становится справа от трупа и сохраняет ату позицию во все время вскрытия. Левше удобнее стоять слева от трупа (рис. 26).

^ TEХHИKA РАЗРЕЗОВ

Малым секционным но­жом делают основной раз­рез (рис. 26) от подбородка до лобка по срединной ли­нии, обходя пупок с левой стороны трупа, чтобы не по­вредить круглую связку пе­чени. Секционный нож при этом нужно держать гори­зонтально, захватив рукоят­ку его в ладонь, и резать не концом, а брюшком лезвия (см. рис. 2 на стр. 23).

На шее разрезают только кожу, чтобы не повредить подлежащие органы.

Рис 26 Основной разрез стенки туловища.


На всем протяжении гру­дины до мечевидного отро­стка разрез должен прони­кать до кости.

На животе, как и на шее, разрезают только кожу и подкожную клетчатку.

Если на пути этого основного разреза расположены раны, свищи, операционные раны, их нужно обходить, а не разрезать. Вслед за основным разрезом кожи живота де­лают разрез всей толщи брюшной стенки. Для этого у правого края разреза под мечевидным отростком захва­тывают кожу пальцами или зубчатым пинцетом, оттяги­вают кверху и к себе и брюшком ножа осторожно рассе-" кают брюшную стенку на протяжении 3-4 см.

Через образованное отверстие в полость живота с не­которым шумом входит воздух, брюшная стенка расправ­ляется, и создается впечатление вдоха («труп вздохнул»). Это служит признаком того, что прозектор проник в по­лость живота.

Теперь вводят указательный и средний пальцы левой руки, обращенной ладонью кверху, через разрез в брюш-

Нуда полость и, раздвщув пальцы, приподнимают брюш­ную стенку, а секционным ножом между пальцами разре­зают ее пи направлению уже сделанного основного раз­реза кожи, продвигая пальцы левой руки к лобку.

При этом способе разреза органы живота поврежда­ются. Если при сильном вздутии кишечника есть опас­ность повредить органы, то разрез следует проводить сердечными или пуговчатыми ножницами»

Если имеется подозрение на присутствие газов в по­лости живота, то предварительно отсепаровывают кожу в виде кармана, в который наливают воду. Разрез брюш­ной стенки делают осторожно под водой. Если в полости живота есть газ, то он будет выходить через воду пузырь­ками.

Если имеются сращения брюшных внутренностей с
брюшиной передней стенки и пальцы левой руки или нож­
ницы на них натыкаются, то их осторожно и без большо­
го усилия разделяют. Когда сращения очень прочны, раз­
рывать их не следует, а нужно в их месте отпрепаровать
кожу и мышцы, а брюшину оставить в связи с органами и
это место обойти ножом.

При ранах, свищах и пр. лучше оставлять в связи с органами часть брюшной стенки с кожей, В случае же сплошного и прочного сращения внутренностей с передней брюшной стенкой отсепаровывают кожу и мышцы на всем протяжении и извлекают органы вместе с пристеночной брюшиной (см. ниже «Эвисцерация»).

При обнаружении жидкости в полости живота ее со­бирают большой ложкой в измерительный сосуд и отме­чают количество, цвет, прозрачность, запах и пр.

После вскрытия живота отделяют от груди и шеи кожу, подкожную клетчатку и мышцы. Для этого левой рукой прочно захватывают в кулак брюшную стенку между мечевидным отростком и пупком, положив боль­шой палец на серозный покров, а остальные четыре паль­ца на кожу, выворачивают ее брюшиной наружу и с си­лой оттягивают к себе. При этом становится виден правый реберный Край грудной клетки и круглая связка печени, ее осматривают и перерезают. Пристеночную брюшину и мышцы рассекают секционным ножом по ре­берному краю.

Продолжая с силой оттягивать и выворачивать кожно-мышечный лоскут, его отсепаровывают от грудной клетки,

Помогая длинными и легкими разрезами секционного ножа, который держат лезвием перпендикулярно к по­верхности грудной клетки. При этом нужно стремиться отделить мышцы как можно полнее и чище от грудины, реберных хрящей и ребер. Если покровы грудной клетки с силой выворачивать и оттягивать, то это удается легко. Левую руку постепенно передвигают по направлению к шее трупа. На шее осторожно отсепаровывают только кожу, platysma myoides и фасцию шеи до обнажения всей горизонтальной ветви нижней челюсти и сосцевидно­го отростка височной кости.

Мышцы шеи, сосуды и все ее органы оставляют на месте нетронутыми.

Такую же операцию проделывают и с левой стороны, причем левая рука прозектора идет вперед правой.

Таким образом, полость живота оказывается широко раскрытой, грудная клетка освобождена от кожи и мышц, шея - от кожи, а отделенные покровы торса в виде огромных лоскутов отвернуты в стороны (рис. 27).

При, сильном развитии мышц живота, при значитель­ном отложении жира или сильном отеке брюшная стенка утолщается и плохо отворачивается в стороны.. Чтобы сде­лать ее более податливой, над лобком проводят попереч­ные разрезы брюшины, мышц и жировой клетчатки, не повреждая кожу (рис. 27). .

(Поперечное рассечение всей брюшной стенки, так называемый венский способ, преимуществом не обла­дает и является излишним.)

Одновременно с этим производят исследования груд­ных (молочных) желез, рассекая нх изнутри на откинутых лоскутах, не повреждая кожу. Определяют их размер, консистенцию, количество жира, руоцы, новооб­разования, кисты, ранения и пр. Сдавливая железы, вы­ясняют характер их отделяемого на поверхности разреза.

В это время следует осмотреть и лимфатические узлы подмышечной впадины, для чего нужно кожно-мышечные лоскуты с той и с другой стороны отделить еще дальше,

6 Патологоанатомическая техника

А-разрезы для извлечения языка, глотки, гортани; б-линии рассечения реберных хрящей и грудино-ключичных сочленений.

Чтобы лимфатические узлы стали доступны. Отмечают их величину, консистенцию, цвет, подвижность, поверхность разреза и пр.

Кроме обычного основного разреза, для вскрытия шеи, груди и живота предложены и другие разрезы, преследу­ющие ту или иную "Цель.

Из "них наиболее важны следующие.

По методу Лешке



Этот метод применяют в тех случаях, когда хотят со­хранить кожу шеи целой. Он состоит в том, что сначала проводят попереч­ный разрез кожи гру-ди, начиная его слева на три пальца ниже acromion лопатки, и заканчивают сим­метрично на правой стороне. Разрез проводят дугообраз­ный, вогнутостью обращен­ный к шее и проходящий че­рез срединную линию на уровне вторых межреберных промежутков (рис. 28).

От середины этого разре­за проводят обычный основ­ной разрез- до лобка.

Рис. 28. Разрез по методу Лешке.


Начиная от середины раз­реза по методу Лешке, отсе-паровывают кожу шеи с подкожной клетчаткой, оття­гивая ее кверху. При этом обнажается верхняя часть грудины, ключицы и все ор­ганы шеи до нижней челюс- : ти. При извлечении органов

Шеи работать приходится под кожным лоскутом, оттяги­вая его, чтобы случайно не прорезать кожу изнутри.

Преимущество этого способа состоит в том, что при нем открывается широкий доступ к подмышечным впа­динам и плечевым суставам.

Недостатком является некоторая трудность манипуля­ций под лоскутом.

По методу Мек-Коллума и Меллори

Предлагаются такие же разрезы с той лишь разницей, что разрез проводится несколько выше - на уровне ключиц.

По методу Фишера

Для сохранения в целости кожи передней поверхности шеи рекомендуется разрез проводить сбоку: от сосце­видного отростка левой или правой височной кости вниз и наискось до рукоятки грудины и далее, продолжая основной разрез. Разрез этот неудобен, так как кожа шеи все же повреждается и спереди, и сбоку, а органы ее от­крываются недостаточно.

Для исследования паховых областей рекомен­дуется основной разрез заканчивать тотчас ниже пуп­ка и далее вести два разреза вправо и влево в паховые области. Треугольный кожно-мышечный лоскут нижней части живота отбрасывается книзу (рис. 29).






Рис. 29. Разрез по методу Фишера.

Рве. 30 КомбинированныиГразрез по методу Абрикосова.

По методу Абрикосова

Рекомендуется делать разрезы с каждой стороны шеи от сосцевидных отростков до рукоятки грудины, Отсепа-рованный до нижней челюсти треугольный кожный лос­кут отбрасывают на лицо трупа, и органы шеи широко открываются.

Для детального исследования надключичных, подмы­шечных и паховых областей А. И. Абрикосов рекомендует комбинированный разрез (рис. 30). При этом разрез пo средней линии ниже пупка разделяют на два разреза, идущие в паховые области, и делают поперечно-полу­кружный разрез через грудную клетку по методу Лешке.

По методу Медведева



Разрезу проводят от сосцевидного отростка височной кости с каждой стороны до акромиона лопаток по з а д-не-боковым склонам шеи. Затем проводят по-перечини разрез от акромио­на одной лопатки до акроми­она другой, чем он и отлича­ется от разреза по методу Лешке. Далее проводится основной разрез.

Этот метод с успехом может быть применен для сохранения в целости кожи передней поверхности шеи и широкого доступа к ее орга­нам, подмышечным и над­ключичным областям, плече­вым суставам и особенно для детального вскрытия челюстей и лица.

Образовавшийся лоскут
кожи отсепаровывают от
шеи до нижней челюсти или
от лица до Корня носа в за­
висимости от цели и отбра­
сывают кверху. Рис. 31. Разрезы по методу

Способ этот легко выпол- Медведева.


ним, разрезы по зашивании легко могут быть скрыты, и вместе с тем он открывает широкий доступ для исследо­вания всех огранов шеи и лица, не обезображивая труп (рис. 31).

По методу Винтгольца

Этот метод применяется для широкого открытия груд­ной клетки и сравнения анатомических данных с рентге­нограммами и особенно для выяснения проекции измене­ний в легких.

По этому способу сначала делают поперечный разрез кожи от одного акромиона к другому, проводя его над ключицами, чем он и отличается от разреза Лешке.

Затем от акромиона правой лопатки ведут разрез к середине правой подмышки, для чего отводят правую ру­ку трупа в сторону, и далее по средней аксиллярной ли­нии до spina anterior superior тазовой кости. В подмы­шечной области и на груди разрез проникает до кости, а в области живота разрезают только кожу.

Помощник, стоя с левой стороны трупа, захватывает обеими руками край реберно-кожного лоскута, предвари­тельно покрыв его полотенцем, чтобы не поранить руки о сломанные ребра, и приподнимает его кверху и к себе.

Затем отделяют ножом диафрагму от ребер и груди­ны, круглую спайку, спайки плевр, средостение, мышцы шеи, вычленяют обе ключицы в грудинно-ключичном со­членении, оставляя их в связи с акромионами.

После этого переднюю стенку грудины и живота, как крышку, откидывают на левую сторону. Для сохра-

Нения в легких воздуха следует предва­рительно перевязать трахею, чтобы лег-кие не спались.

Осмотрев полости и закрыв их передней грудной стен­кой, можно вновь сделать рентгеновские снимки.

^ ОСМОТР ОРГАНОВ ПОЛОСТИ ЖИВОТА И МАЛОГО ТАЗА

Нужно принять за правило: вскрыв живот, ничего не трогать, пока не будет осмотрена вся брюшная полость. При несоблюдении этого правила можно нарушить поло­жение органов и упустить что-либо весьма важное. Поэ-, тому сначала внимательно осматривают органы, не при­касаясь к ним, и составляют впечатление об их положе­нии. Здесь также нужна система: лучше начинать осмотр с верхней части живота и идти к нижней, чтобы ничего не пропустить.

Отмечают положение печени, желудка, поперечнообо-дочной кишки, сальника, петель тонких кишок, ранения, экссудат, транссудат, опухоли, инородные тела, их поло­жение и пр.

Только после этого приступают к исследованию с по­мощью рук. Прежде всего осматривают пристеночную брюшину, отмечая ее состояние: гладкость, прозрачность, влажность, сухость, тусклость, наложения, утолщение и пр. Слегка поглаживая ножом и снимая влагу, можно обнаружить легкую тусклость вследствие отложения фи­брина., Поскабливая ножом, определяют прочность нало­жений: свежие снимаются легко, старые, организован­ные - с трудом и т. д.

Линейкой измеряют высоту стояния края печени по отношению к реберному краю по срединной и аксилляр-ной линии.

Далее под контролем глаз ощупывают органы и вы­ясняют детали их взаиморасположения. И здесь также идут от верхней части живота к нижней. Правой рукой ощупывают поверхность печени, ее отношение к диафраг­ме, ощупывают и диафрагму, отмечая ее упругость и во­гнутость, как в норме, или дряблость и выпуклость, как при гидро- или пневмотораксе.

Одновременно измеряют и стояние диафрагмы. Для этого, опрокинув правую руку ладонью кверху и вытянув пальцы, вводят ее в правое, а затем в левое подреберье

До тех пор, пока пальцы не упрутся в диафрагму.Подвод-дя их к передней стенке грудной клетки по сосковой ли­нии, левой рукой снаружи отсчитывают ребра или их про­межутки, начиная со II ребра, как на живом.

Дойдя до концов пальцев правой руки, находящейся на внутренней поверхности грудной клетки, отмечают по счету ребро или межреберный промежуток. При нормаль­ном положении диафрагма стоит справа на уровне IV ре­бра, а слева - на уровне V ребра.

Теперь, отклонив печень несколько кверху, осматри­вают желчный пузырь и его отношение к ободочной киш­ке и выходной части желудка.

Здесь же осматривают винсловово отверстие (foramen epiplojcum Winslowi) - единственное отверстие кармана сальника (bursa omentalis), ограниченное спе­реди lig. hepato-duodenale, снизу - двенадцатиперстной кишкой, сзади - lig. hepato-renale.

Введя указательный палец левой руки в винсловово отверстие, проникают им в bursa omentalis и ощупывают. Так как при этом lig. Jiepato-duodenale оказывается на пальце, то она легко может быть осмотрена.

Это важно, так как в ее толще проходят воротная вена, печеночная артерия и общий желч­ный проток, которые могут быть вскрыты, но не сей­час, а несколько позже.

Осмотрев сальник и отметив его положение, берут его обеими руками, Приподнимают и расправляют, отме­чая, свободен он или припаян к органам, насколько богат или беден жиром и пр. После этого сальник отбрасывают на грудную клетку, расправляют.

Осматривают брыжейку поперечной ободочной кишки и ощупывают через ее корень поджелудочную же­лезу.

Осматривают кишки, не трогая их, и отмечают поло­жение, вздутие или спадение их отделов.

Затем, отодвинув петли тонких кишок от слепой в ле­вую сторону трупа, осматривают слепую кишку и черве­образный отросток ее. Потом осматривают всю толстую кишку до прямой.

После этого, осторожно раздвигая петли кишок, отме­чают их взаиморасположение, далее выбирают кишки из брюшной полости к себе, в правую сторону трупа, осмат­ривают брыжейку « отмечают ее толщину, что зависит от большего или меньшего количества жира, лимфатические узлы, состояние кровеносных и млечных сосудов. Если последние расширены и имеют вид белесоватых узких полосок, то нужно исследовать млечную цистерну (cister-nа chyli) и грудной проток.

Затем ощупывают почки и выясняют их положение и степень подвижности и, наконец, насколько возможно, осматривают заднюю стенку брюшной полости.

Если имеются операционные разрезы или раны живота, тщательно осматривают раневой канал, не касаясь его, а затем осторожно отделяют органы, все время под стро­гим контролем глаз,

Только теперь можно производить нужные раз­резы.

Введя палец в карман сальника (bursa omentalis) че-рез foramen epipiocum Winslowi, можно вскрыть ворот­ную вену печеночную артерию и общий желчный проток, не повреждая печена; вскрыва­ют карман сальника, разрезают лимфатические узлы брыжейки, разделяют сращения, отпрепаровывают сосу­ды брыжейки, вскрывают их и исследуют на присутствие тромбов и пр.

При сильном расширении желудка А. И. Абрикосов рекомендует посмотреть, не прижата ли двенадцатипер­стная кишка к позвоночнику натянутой брыжейкой тон­ких кишок и верхней брыжеечной артерией, т, е. нет ли артерио-мезентериального закрытия двенадцатиперстной кишки.

Закончив осмотр и исследование брюшной полости, отмечают состояние висцеральной брюшины, к которой по ходу исследования все время нужно присмат­риваться (цвет, кровенаполнение сосудов, кровоизлия­ния, тусклость или прозрачность, влажность или сухость, шероховатость от наложений фибрина, гноя и пр.). Нако­нец, отмечают количество и характер жидкости в брюш-

Ной полости, ее цвет, прозрачность или мутность, конси­стенцию, запах, примесь кала, пищи, газа и пр.

Если в брюшной полости обнаруживаются кал, пища, аскариды и пр., то нужно найти место прободения желудка или кишок до извлечения органов, тщательно просматривая желудок, кишечник, аппендикс.

Могут встретиться и осумкованные экссудаты; в этих случаях для исследования спайки нужно рассекать.

^ ВСКРЫТИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

После осмотра полости живота приступают к вскры­тию грудной клетки. Однако прежде чем вскрыть груд­ную клетку, ее еще раз осматривают, уже обнаженную, и отмечают форму, величину, симметрию и асимметрию; затем отмечают форму грудины (например, «куриная» грудь и пр.) и ее отношение к ребрам, места соединения ребер с хрящами, места операций и пр.

Для предотвращения спадения легких нужно до вскрытия грудной клетки перевязать трахею, чтобы иметь возможность судить о расширении легких и ателек­тазах.

Последние могут возникать и быть смертельными по­сле интубационного наркоза и после операций на сердце и на легких.

Теперь, взяв в кулак реберно-хрящевой нож (рис. 32) и держа его горизонтально, ставят его режущий край на хрящ II ребра. Глазом намечают линию его движения, которая должна пройти по хрящам всех ребер от II до X, на 0,5 см от места соединения хрящей с ребрами.

Для развития большей силы ладонью левой руки прижимают нож к хрящу II ребра. Теперь одним движе­нием рук вправо рассекают все реберные хрящи по наме­ченной линии. Эту операцию производят сначала справа, а потом и слева.

Работать нужно решительно и уверенно, но осто­рожно, чтобы не повредить прилежащих органов. Это легче соблюсти, придавая лезвию ножа положение, параллельное поверхности грудной клетки, разрезая всей режущей стороной и делая быстрое движение. . Последнее обстоятельство обеспечивает быстрое попа­дание ножа на следующий реберный хрящ и предотвра­щает проникание его в глубину.

Если нет реберно-хрящевого ножа, то эту операцию можно произвести и малым секционным ножом, соблю­дая те же условия.

Вместе с пересечением хрящей рассекают межребер­ные мышцы и пристеночную плевру.

Захватив грудину пальцами левой руки у мечевид­ного отростка, ее несколько приподнимают и секцион­ным ножом отсекают от нее диафрагму и медиастиналь-ную клетчатку, придерживая нож все время как можно ближе к реберным хрящам и грудине, чтобы не поранить органы и не вскрыть сердечную сорочку.

Рис. 32 Реберно-хрящевой нож.

Теперь, взяв секционный нож в кулак за рукоятку и держа его вертикально острием вверх и лезвием от себя вперед и приподняв левой рукой грудину, одновременно отводят ее в левую сторону трупа, вводят кулак в Груд­ную полость под грудину так, чтобы лезвие ножа высту­пало наружу через правый разрез хрящей. Направив лезвие наискось наружу, влево от себя, рассекают хрящ I ребра справа и далее, без усилий поворачивая лезвие внутрь, вправо от себя, к срединной линии, потом вперед, к голове, легко производят рассечение грудино-ключич-ного сочленения с правой, а потом и с левой стороны. При правильных движениях это удается легко и сосуды при этом не ранятся.

Затем отсекают мягкие части от рукоятки груди­ны, снимают грудину, осматривают ее внутреннюю по­верхность и откладывают в сторону, на секционный стол.

При осмотре грудины обращают внимание на клет­чатку ее задней поверхности, на надкостницу.

Для определения упругости сгибают грудину, для определения плотности втыкают в нее нож, для осмотра и исследования костного мозга распили­вают ее и сдавливают край распила, чтобы выдавить костный мозг, делают плоскостный распил грудину, на котором широко обнажается костный мозг.

Осматривают реберные хрящи и отмечают обызвест-вление, окостенение (пожилой возраст), утолщение (рахитические «четки»), отделение хрящей от ребер, кровоизлияния (скорбут, болезнь Барлова). Полезно бывает сделать продольный распил ребер для осмотра костного мозга.

Операция эта - вскрытие грудной клетки - легко выполнима на детских трупах и трупах молодых субъек­тов; у пожилых же и стариков происходит окостенение реберных хрящей, начиная с I ребра. Поэтому у трупов

Рис. 33. Реберные ножницы.

Таких субъектов разрезать хрящ I ребра не удается, и его нужно перекусить реберными ножницами (рис. 33). При окостенении всех реберных хрящей и анкилозе грудине-ключичного сочленения рассечение приходится произво­дить реберными ножницами или пилой.

Для более широкого открытия грудной полости рас­секают ребра ножницами по аксиллярной линии. Так рекомендуют поступать при вскрытии трупов новорож­денных и детей раннего возраста.

Водяная проба

При подозрении на пневмоторакс до вскрытия грудной клетки нужно отделить кожно-мышеч-ный лоскут от груди в виде кармана, налить в него воды и разрезать межреберный промежуток под водой, конечно, не раня легкое. Появление пузырей укажет на положительную водяную пробу на пневмоторакс.

При подозрении на воздушную эмбо­лию сердца вскрытие начинают не с черепа, а с брющ-ной и грудной полости. Работать нужно крайне осторож­но, чтобы не поранить сосуды.

Основной разрез лучше начать не на шее, а на осно­вании рукоятка грудины.

Хрящи первых ребер и грудино-ключичные сочлене­ния лучше не трогать.

Отделив грудину, ее приподнимают и либо закреп­ляют бинтйм или шнуром за голову трупа, если нег помощника, либр перепиливают на уровне вторых меж­реберных промежутков. Сердечную сорочку вскрывают линейным разрезом ножницами. Прочно захватив пин­цетами края разреза сорочки, разводят их и, передав держать помощнику, наливают в сердечную сорочку воду. Теперь остроконечным скальпелем под водой раз­резают стенку правого желудочка сердца. Если в нем есть воздух, то он будет выходить через воду пузырьками.

Это и есть водяная проба на воздушную эмболию сердца.

Следует иметь в виду, что при позднем вскрытии мо­гут образоваться трупные газы.

Рассекают реберные хрящи я выключают ключицу только с правбй стороны трупа. Помощник, стоящий слева от трупа, оттягивает грудину на себя, как крышку, за перерезанный кран, обернув его нолотейцем, чтобы не поранить руки, создавая доступ для извлечения органов шеи и груди.

Сохранение реберных хрящей слева предотвращает проваливание грудины после зашивания трупа и связан­ную с ним деформацию груди.

Н. Ф. Мельников-Разведенков (1922) для детального осмотра легких до их извлечения предложил разрезать насквозь все межреберные промежутки и иссекать неко­торые ребра. Через образовавшиеся отверстия (окна) можно хорошо и детально осмотреть и ощупать легкие, исследовать ранения, топографию их, характер сращений и пр. Этот способ можно рекомендовать для исследования ранений легких, осмотра реактивных изменений вокруг раневого канала, экссудатов и пр.

В случае ранения грудины или опухолей средостения грудину не следует отделять: ее нужно извлечь вместе с органами и потом уже поступить в зависимости от не­обходимости.

Г. А. Берлов (1953) предложил модификацию способа Мельникова-Разведенкова для исследования легких при заращении плевральных полостей и для ориентировки патологических процессов по отношению к ребрам.

Кожный лоскут торса отсепаровывают до задней под-крыльцовой линии. Легкое рассекают через межреберные промежутки вплоть до позвоночного столба.

Разводя концы ребер на 15-35 см, можно подробно исследовать легкое на разрезах и ориентировать патоло­гические изменения по отношению к ребрам.

^ ОСМОТР И ИССЛЕДОВАНИЕ ШЕИ

Общий обзор шеи производят непосредственно при внешнем осмотре трупа и при отпрепаровке кожи ее. Теперь можно детально осмотреть все ее органы. Удоб­нее всего и полнее это удается при разрезах по методу Медведева (см. «Вскрытие лица»).

Осматривают мышцы, раневые каналы, их направ­ление, воспалительные реакции, экссудаты и пр.

Отсекают от ключицы нижние концы грудино-клю-чично-сосковых мышц, пересекают лопаточно-подъязыч-ные мышцы (m. omohyoideus) и удаляют их.

Осматривают открывшиеся надключичные впадины и сосудисто-нервные пучки с обеих сторон. Здесь иногда бывают травматические аневризмы сосудов.

Исследуют лимфатические узлы; выясняют взаимоот­ношения и состояние общих сонных артерий, яремных вен и блуждающих нервов с обеих сторон на всем доступ­ном их протяжении.

В месте бифуркации общих сонных артерий, где они разделяются на внутренние и наружные, осматривают каротидные гломусы.

Разрезав стенку сонной артерии в нижней части, вскрывают ножницами ее в продольном направ­лении и отмечают состояние интимы, просвета, толщину стенок, содержимое (жидкая кровь, свертки, тромбы и пр.). Так же исследуют и яремные вены.

Для большей свободы действия и исследования сосу­дов и нервов рассекают соединения грудинных концов

Ключиц с хрящами первых ребер, отклоняют их кнаружи либо вычленяют ключицы в лопаточно-ключичных сочле­нениях, либо перепиливают их у лопаток.

Теперь, после удаления ключиц, хорошо видны под­ключичные сосуды, нижние части яремных вен и сонных артерий, безымянные вены, верхняя полая вена и безы­мянная артерия; становятся доступными для исследова­ния нервные плечевые сплетения и верхние куполы плевр. Все сосуды вскрывают и исследуют. Разрезы по методу Медведева при этом предоставляют полную сво­боду действий.

Исследовав сосудисто-нервные пучки, осматривают щитовидную железу, отмечая ее форму, величи­ну, положение, цвет, отношение к гортани (это особенно важно в зобной местности). Осматривают также гортань и трахею.

Отпрепаровывая осторожно щитовидную железу с той и с другой стороны, отыскивают паращитовидные железы, которые располагаются обычно выше и ниже места вхождения в щитовидную железу нижней щитовид­ной артерии.

После этого здесь же удобно совсем отпрепаровать щитовидную железу и исследовать ее на препаровочном столике. Для этой цели достаточно произвести разрезы каждой доли по длиннику их.

Работать следует осторожно, так как при грубых манипуляциях можно порвать мелкие вены, что обусло­вит пропитывание кровью клетчатки и мышц; неопыт­ными патологоанатомами это может быть истолковано как прижизненное кровоизлияние.

^ ОСМОТР ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Прежде всего осматривают органы переднего средо­стения. И здесь также следует принять за правило: ничего не трогать и ни к чему не прикасаться, пока все не будет внимательно осмотрено.

Отмечают положение передних краев легких. При вскрытии груди легкие обычно спадаются и края их не покрывают средостения. Но если легкие эмфизематозны,

То края их прикрывают средостение и даже заходят друг за друга. В таком случае пальцами осторожно обводят края легких, устанавливают, йет ли сращений, и ощупы­вают, определяя консистенцию их.

Осматривают зобную железу (подгрудинный узел, вилочковую железу, thymus) и, отмечают ее вели­чину, ожирение, физиологическую инволюцию (после 15-летнего возраста) или патологическую инволюцию (До 15 лет), увеличение ее, консистенцию, цвет, отношение к другим органам, форму и пр

Затем осматривают клетчатку переднего средостения и отмечают содержание в ней жи­ра, влажность или сухость ее, кровенаполнение сосу­дов.

Нередко при грубом отделении грудины в клетчатке появляется воздух в виде пузырьков и клетчатка вспени­вается.

Это не следует смешивать с эмфиземой средосте­ния, возникающей при жизни

Раздвинув передние края легких в стороны, осматри­вают грудобрюшные нервы (п. phrenici).

Теперь исследуют плевральные полости* Для этого правую руку вводят сначала в щелъ правой плев­ральной полости и обводят ею. все легкое, определяя, свободно ли лежит легкое или оно приращено, отмечают сращения, их прочность, распространение, локализа­цию и пр.

Если сращения нежные, они разрываются легко, если же старые (шварты), то с трудом Если разделить сра­щения очень трудно (это часто бывает), то рвать их не следует, так как это может повести к разрыву самого легкого. В этих случаях помогают ножом или отделяют париетальную плевру от грудной клетки и легкое извле­кают вместе с плеврой и с диафрагмой, которую отсекают ножом.

Определяют содержимое плевральной полости: его количество (для чего его вычерпывают ложкой и сливают в измерительный цилиндр или подсчитывают количество ложек, если знают их объем), цвет, консистенцию, проз­рачность, мутность и пр.

Исследуют экссудат микроскопически на мазках и бактериологически с соблюдением правил бактериоло­гической техники.

Правое легкое выводят из плевральной поло­сти, отклоняя влево, на средостение, и осматривают освободившуюся плевральную полость.

Отклонив правое легкое влево до предела, исследуют органы заднего средостения: трахею, пище­вод, грудную аорту, блуждающий нерв, грудной лимфа­тический проток и непарную вену (v. azygos), осматри­вают корень легкого.

Грудной лимфатический проток в виде тонкого белого шнура располагается между аортой и не­парной веной. Иногда он бывает слегка прикрыт аортой, поэтому, чтобы его увидеть, приходится осторожно отпре-паровывать аорту скальпелем. Отмечают степень напол­нения протока лимфой и вскрывают его тонкими тупа-конечными ножницами Так же исследуют и непарную вену. Для облегчения этой операции можно правое лег­кое отсечь у корня и удалить совсем.

Исследование шейного и брюшного отдела лимфатического протока в трупе очень сложно и трудоемко, требует тщательной препаровки и, стало быть, много времени. Гораздо легче и проще его исследо­вать во всех отделах - грудном, брюшном,и шейном на эвисцерированном органокомпЛексе по Шору (см. стр111).

Закончив исследование правой плевральной полости, так же исследуют и левую плевральную по­лость, где осматривают трахею, пищевод, груДную аорту, блуждающий нерв и "корень левого легкого.

При окостенении реберных хрящей можно легко о них
поранить руку и изорвать перчатки. Чтобы предупредить
это, рекомендуется прикрыть их боковыми кожными лос­
кутами торса.

Теперь исследуют сердечную сорочку, для чего захватывают ее в средней части зубчатым "пинцетом и слегка приподнимают, а ножницами прорезают неболь­шое окно, из которого ведут разрез сорочки кверху (кра-" ниально) до места перехода ее на крупные сосуды и вниз по направлению к верхушке сердца (каудально). -

Раздвинув края разреза, осматривают полость со­рочки, отмечая ее величину, положение сердца экссудат,

7 Патологоанатомическая техника 97

Его вид, сращения и пр. Для полного осмотра сорочки
сердце приподнимают за верхушку. Рыхлые, нежные
соединения разделяют руками, прочные можно разрезать
ножом или сохранить и исследовать их сосуды, так как
в таких швартах образуются сосуды, способные питать
миокард. Иногда в сердечной сорочке бывает много жид­
кости (при серозном воспалении или отеке), которая при
вскрытии сорочки начинает вытекать. Ее нужно собрать
и определить ее объем. . .

Наконец, осматривают внутренний серозный листок сорочки и отмечают блеск или тусклость, наложения, кровенаполнение сосудов и пр.

Далее осматривают переднююповерхность сердца. Если вскрытие сердечной сорочки произведено осторожно, без повреждения сосудов шеи и до вскрытия черепа, то обнаружение пузырьков воздуха в коронарных сосудах сердца может служить указанием в случае ско­ропостижной смерти на воздушную эмболию.

Теперь можно сделать вскрытие легочной а р т е-р и и, которое А. И. Абрикосов рекомендует производить в каждом случае внезапной с м е р т и, так как только при вскрытии легочной артерии на месте, до из­влечения сердца, можно быть уверенным в отсутствии эмболии ее. Если же вскрытие легочной артерии произве­сти после извлечения сердца, то эмболы неизбежно будут смещены и могут ускользнуть от наблюдения.

Для вскрытия легочной артерии делают скальпелем разрез передней стенки правого желудочка сердца в про­дольном направлении в области артериального кону­са его.

Теперь, введя тупую браншу малых ножниц в обра­зованный разрез и проникнув ею в легочную артерию, вскрывают ее по передней стенке, отклоняя разрез вправо от прозектора, или в левую сторону трупа, чтобы разрез прошел около небольшого жирового скопления, всегда имеющегося в начале легочной артерии. Это место расположения жирового скопления соответствует границе между передним и левым клапаном легочной артерии. Строго следуя указаннойу направлению, можно легко провести разрез между клапанами, не раня их.

Раздвигая пинцетом вскрытую таким образом легоч­ную артерию, осматривают ее содержимое - эмболы, тромбы, свертки крови и пр.

С топографической точки зрения операции вскрытия грудной полости могут быть разделены на операции вскрытия плевральной полости - торакотомия и операции вскрытия средостения - медиастинотомия.

При торакотомии грудную полость вскрывают большим разрезом, который выполняют параллельно ребрам в одном из межреберьев, или производят после поднадкостничной резекции одного из ребер.

В зависимости от топографии органа , к которому осуществляют доступ, применяют несколько видов торакотомии.
Боковая торакотомия . Кожный разрез начинают от средне-ключичной линии, проводят по ходу V ребра, огибая снизу угол лопатки и заканчивают на околопозвоночной линии Рассекают кожу, подкожную основу, поверхностную фасцию. В среднем отделе раны выделяют большую грудную мышцу, в заднем - широчайшую мышцу спины. Волокна этих мышц рассекают по ходу разреза кожи. В переднем углу раны обнажают ребра и наружные межреберные мышцы. В среднем и заднем отделах раны обнажают волокна передней зубчатой и ромбовидной мышц, которые также пересекают. Обнажив ребра и межреберные промежутки, по верхнему краю V или VI ребер рассекают наружную и внутреннюю межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальный листок плевры. Вначале плевральную полость вскрывают на небольшом протяжении, затем разрез продлевают на всю длину кожного разреза. При недостаточной ширине операционной раны выполняют поднадкостничную резекцию одного из ребер.

При переднебоковой торакотомии кожный разрез начинают по окологрудной линии, проводят параллельно IV или V ребру до средней подмышечной линии. Рассекают кожу, подкожную основу, поверхностную фасцию, волокна большой грудной мышцы и находящуюся под ней малую грудную мышцу. Широчайшую мышцу спины отводят кзади не пересекая. Рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фаасцию и париетальный листок плевры. Иногда пересекают хрящи одного или двух ребер, что позволяет значительно расширить oпeрационную рану.

При заднебоковой торакотомии разрез кожи начинают от передней подмышечной линии на уровне V или VI ребра, проводят параллельно ребрам до позвоночной линии, огибая угол лопатки. После рассечения кожи, подкожной основы и поверхностной фасции выделяют 1-й слой мышц - широчайшую мышцу спины и трапециевидную, которые пересекают по ходу разреза кожи. Затем выделяют 2-й слой мышц - переднюю зубчатую и ромбовидную, которые также пересекаются. Под этими слоями находятся мышцы 3-го слоя - длинные мышцы спины, которые не пересекая отводят кзади.

По одному из межреберий рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальный листок плевры, вскрывают плевральную полость. Иногда для расширения операционной раны у позвоночного края пересекают одно-два ребра или резецируют их поднадкостнично.

Ушивание операционной раны . При ушивании раны после торакотомии большое внимание уделяют обеспечению герметичности плевральной полости, что достигают путем максимального сближения прилежащих к ране ребер и послойного ушивания мягких тканей над рассеченным межреберьем. Герметичность раны легче обеспечить в том случае, когда во время торакотомии не производилась резекция ребер.

Рану ушивают в несколько слоев. Первый ряд швов обеспечивает максимальное сближение ребер выше и ниже рассеченного меж-реберья. Толстой кетгутовой нитью (часто двойной) накладывают бло-ковидный полиспастный шов в который захватывают ближайшие ребра, внутригрудную фасцию, париетальный листок плевры и пересеченные межреберные мышцы Иглу проводят снаружи внутрь у верхнего края вышерасположенного ребра, прокалывая межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальный листок плевры. Выкалывают иглу со стороны плевральной полости у нижнего края нижерасположенного ребра. Затем эту же нить вновь проводят снаружи внутрь у верхнего края вышерасположенного ребра на расстоянии 4-5 см от места предыдущего вкалывания иглы и выкалывают со стороны плевральной полости на таком же расстоянии. Нить завязывают. В зависимости от длины раны накладывают еще 1-2 блоковидных полиспастных шва и после натяжения нитей, убедившись в достаточном сближении краев ребер, завязывают их.

Второй ряд швов - ушивают мышцы грудной стенки. В зависимости от вида торакотомии отдельными узловыми или 8-образными кетгутовыми швами послойно ушивают рассеченные края мышц вместе с их фасциями.

Третий ряд швов - накладывают отдельные узловые швы на кожу и подкожную основу. Толстый слой подкожной основы ушивают узловыми кетгутовыми швами отдельно.
Кожу часто ушивают внутрикожным косметическим швом Холстеда.

Торакотомию относят к числу наиболее травматичных хирургических вмешательств. Она подразумевает вскрытие грудной клетки для доступа к органам средостения и грудной полости.

Проведения торакотомии требуют самые разные заболевания легких, плевры, пищевода, органов средостения - опухоли, туберкулез, нагноительные процессы, травмы, которые не могут быть вылечены консервативными методами. Операция может быть экстренной или плановой, диагностической и лечебной, причем нередко диагностическая торакотомия «перерастает» в лечебную.

Чаще всего к торакотомии прибегают хирурги онкологических стационаров и отделений фтизиатрии ввиду большой распространенности опухолевой патологии и туберкулеза. Пациенты - обычно взрослые люди, но и детям такая операция тоже может быть необходима.

Для успешной торакотомии очень важна тщательная подготовка пациента, оценка всех возможных рисков и ликвидация причин, которые могут привести к серьезным осложнениям в послеоперационном периоде.

Показания и противопоказания к торакотомии и ее разновидности

Показания к торакотомии включают большое число заболеваний органов грудной клетки и средостения. Среди них:

Остановка сердца; Клапанный пневмоторакс; Массивное кровотечение в грудную полость; Ранения сердца и крупных сосудистых стволов; Тампонада сердца; Крупные инородные тела в бронхах или трахее; Гнойное воспаление плевры; Опухоли и кисты легких, плевры, перикарда, сердца, пищевода; Туберкулез.

При ранениях и угрожающих жизни состояниях торакотомия проводится в экстренном или срочном порядке. Опухоли, не осложнившиеся массивным кровотечением, крупные кисты и рубцы, туберкулез лечатся, в основном, планово.

Диагностическая торакотомия (эксплоративная) проводится в целях:

Уточнения характера объемного процесса (опухоль, киста); Уточнения степени распространения патологического процесса на соседние органы и ткани относительно первичного очага, когда другие неинвазивные способы диагностики не позволяют этого сделать; Определения эффективности проведенного ранее лечения в том случае, если лабораторных данных или результатов инструментальных исследований оказывается недостаточно; Забора ткани для гистологического исследования (биопсия).

При планировании эксплоративной торакотомии грудной клетки хирург готов к возможному расширению объема операции. Обнаружив опухоль, которую можно иссечь из этого доступа, врач удалит ее, а операция из диагностической перейдет в разряд лечебных.

Противопоказания к торакотомии тоже есть. В целом, они аналогичны таковым при других крупных вмешательствах: тяжелые нарушения свертываемости крови, декомпенсированная патология дыхательной и сердечно-сосудистой систем, почек, печени, когда общий наркоз и операционная травма чреваты серьезными осложнениями, неоперабельные опухоли, которые уже невозможно устранить хирургическим путем, острая инфекционная патология.

Торакотомия - далеко не безопасная процедура, риск осложнений при которой все еще высок, но он может быть снижен четким определением показаний, целесообразности вмешательства, назначением антибиотиков для профилактики и лечения инфекционных осложнений, а также выбором оптимального доступа, минимизирующего травму и сокращающего путь к патологически измененным тканям.

В зависимости от сроков проведения операции торакотомии она может быть:

Экстренной - проводится по жизненным показаниям как можно быстрее при поступлении больного в стационар (тампонада сердца, ранения сосудов и т. д.); Срочной - показана не позднее первых суток с момента выявления патологии (пневмоторакс, кровотечения, которые не получается устранить консервативно); Отсроченной - в первые 3-5 суток от начала заболевания или момента получения травмы (рецидив пневмоторакса или кровотечения, угроза повторного кровотечения); Плановой - в зависимости от заболевания и состояния больного назначается после адекватной подготовки, показана, когда непосредственной угрозы жизни на данный момент нет (туберкулез, опухоль, киста).

Цель проведения операции подразумевает выделение двух видов торакотомии:

Эксплоративная (пробная) - диагностическая операция; Лечебная - проводится заведомо с лечебной целью при установленном точном диагнозе.

Эксплоративная торакотомия - это конечный этап диагностического поиска, вынужденная мера, когда врачу приходится констатировать неэффективность всех возможных других способов диагностики патологии. Сегодня эту операцию стараются проводить все реже, задействуя самые современные методы исследования, ведь риск летального исхода даже пробной торакотомии достигает, по некоторым данным, 9%, а при открытой лечебной торакотомии он и того выше.

Предоперационная подготовка

При подготовке к плановой торакотомии пациент проходит тщательное обследование, включающее:


опухоль плевры на рентгеновском снимке

Общий анализ крови и мочи;

Биохимический анализ крови, определение групповой и резус-принадлежности; Исследование свертываемости; Рентгенографию грудной клетки, КТ, МРТ; Определение функции внешнего дыхания; ЭКГ; Обследования на гепатиты, ВИЧ, сифилис.

Лечащий врач обязательно оповещается обо всех принимаемых пациентом препаратах, аспирин и другие разжижающие кровь средства отменяются. Гипотензивные средства, бета-блокаторы, бронходилататоры принимаются по обычной схеме.

Накануне вмешательства проводится очистительная клизма (если планируется общий наркоз), минимум за 12 часов до операции исключается прием пищи и воды. Вечером больной принимает душ и переодевается в чистую одежду.

Важнейшим этапом подготовки к операции на легких считается тренировка сердца и дыхательной системы. Для ее проведения показана дозированная ходьба на расстояние до 3 км. Необходим полный отказ от курения за несколько недель до торакотомии.

При высоком риске осложнений со стороны легких проводится стимулированная спирометрия. В случае воспалительных процессов назначается антибиотикотерапия в предоперационном периоде. В случае, если в связи с основным заболеванием больной принимает глюкокортикостероиды, перед операцией их дозировка сводится к минимуму, поскольку гормоны ухудшают заживление послеоперационной раны.

Торакотомия требует проведения общего наркоза с однолегочной вентиляцией. В редких случаях применяют местную инфильтрационную анестезию. В среднем операция длится около трех часов, но, возможно, и дольше.

Хирургические доступы и техника проведения торакотомии

Успех в проведении торакотомических вмешательств зависит от правильности выбранного доступа и точного соблюдения этапности операции и хирургической техники торакотомии. Торакотомию проводят высококвалифицированные специалисты, имеющие немалый опыт в данной области хирургии.

Для достижения при торакотомии легкого, средостения, сосудов необходим минимальный путь к патологически измененным тканям, но в то же время доступ должен быть достаточен для хорошего ориентирования, произведения операции на внутренних органах и преодоления препятствий в случае возникновения непредвиденных обстоятельств.

Применяемые доступы при торакотомии:

Передне-боковой, когда пациент лежит на спине. Боковой в положении на здоровой стороне. Задне-боковой, при котором оперируемого укладывают на живот.

Технически простым и самым малотравматичным считается передне-боковой доступ, который применяется довольно часто. Он показан при вмешательствах на легком, диафрагме, нижней трети пищевода, сердце.

Пациент укладывается на спину со слегка приподнятой больной стороной, такая поза обеспечивает правильную работу миокарда и второго легкого, поэтому считается наиболее физиологичной среди всех видов доступа. Другими преимуществами этого типа торакотомии можно считать удобство выделения главного бронха, минимальную вероятность попадания содержимого в противоположный бронх на здоровой стороне.

Недостаток передне-бокового разреза - сложности с извлечением клетчатки и средостенных лимфатических коллекторов, в чем возникает необходимость при диагностированном раке легкого, а также сложность проникновения в среднее и заднее средостение, трудности при ушивании раны.


торакотомия из переднебокового доступа

Этапы переднебоковой торакотомии:

Укладывание пациента на спину, под оперируемую сторону грудной клетки кладется валик, рука фиксируется за головой больного. Немного отступя от окологрудинной линии, начинают разрез в проекции третьего ребра, ведут его дугообразно ниже соска кнаружи, до задней подмышечной линии, где он оказывается на уровне 4-5 ребер. У женщин отступают два сантиметра книзу от складки грудной железы. Рассечение кожи и подкожного слоя, фасции грудной стенки, участков большой грудной мышцы, зоны крепления передней зубчатой мышцы с расслаиванием ее волокон, широчайшую мышцу спины отводят вверх. В нужном межреберном промежутке рассекаются мышцы по верхнему краю нижележащего ребра, дабы избежать травмирования межреберных артерий, затем рассекают наружный плевральный листок на участке между передней подмышечной и срединно-ключичной линиями, но возможно и дальше, кнаружи. В полученное отверстие помещают ранорасширитель и увеличивают его ширину, после чего путь к органам грудной клетки и средостению открыт.

Показаниями к переднебоковой торакотомии считают заболевания, при которых необходимо удалить все легкое или отдельные его доли (туберкулез, опухоли, кисты, абсцессы, эмфизематозные буллы).


боковая торакотомия

Преимуществом боковой торакотомии считается возможность осмотра не только органов передней части грудной клетки, но и задних фрагментов легких, сердца, диафрагмы, проведения необходимых хирургических манипуляций на них, поэтому многие торакальные хирурги предпочитают применять именно боковой путь для вскрытия грудной полости.

Показанием к боковой торакотомии считают самые разные поражения легких, диафрагмы, средостения, начиная от воспалительных процессов, туберкулеза и заканчивая раком. Этот доступ дает наиболее полный обзор и достаточное пространство для самых разных манипуляций.

Главным недостатком бокового доступа является возможность затекания содержимого бронхиального дерева с больной стороны на здоровую, поэтому для профилактики осложнений проводят раздельную интубацию дыхательного пути.

Для осуществления бокового доступа пациента кладут на здоровую сторону, руку со стороны разреза поднимают вверх и немного вперед, под грудь помещают валик. Отступя пару сантиметров от окологрудинной линии, в проекции 5 или 6 межреберья начинают разрез, доводя его до лопаточной линии.

Разрез кожи и подкожной клетчатки, мышечных пучков, фасции производят подобно тому, как это происходит при переднебоковом доступе. При планировании манипуляций на аорте, пищеводе, заднем средостении широчайшая мышца спины может быть рассечена на таком участке, который позволит хирургу максимально хорошо приблизиться к оперируемому органу.

После рассечения всех тканей, составляющих грудную стенку, на края раны накладываются салфетки и устанавливаются ранорасширители, затем медленно и аккуратно ребра разводятся в стороны с созданием необходимой величины отверстия в грудной стенке. При наличии плотных спаек в плевральной полости, они рассекаются ножницами. В редких случаях для расширения раны хирурги прибегают к дополнительному рассечению реберных хрящей.


Заднебоковая торакотомия

Заднебоковая торакотомия применяется реже других доступов, так как требует рассечения значительной массы мышечной ткани спины и пересечения ребер, поэтому она наиболее травматична, что считается ее главным недостатком. Показания к ней строго ограничены случаями, когда доступ к требуемому органу невозможен или затруднителен из других участков грудной клетки.

Заднебоковая торакотомия показана при вмешательствах на сердце и магистральных сосудах (открытый артериальный проток, удаление задних сегментов легких, операции на нижней трети трахеи и в зоне ее разветвления). Преимуществами доступа можно считать возможность манипуляций на бронхах, сочетания резекции стенки грудной клетки с пластикой, не меняя позы оперируемого.

При заднебоковом доступе больной лежит на животе, рука помещена в сторону и вперед, под грудную клетку со стороны операции кладут валик так, чтобы эта половина груди оказалась выше, таким образом хирург получает доступ к спине и боку грудной клетки. В проекции остистых отростков 3-4 грудных позвонков начинают вести разрез в направлении лопаточного угла дугообразно, затем - в проекции 6 ребра до передней подмышечной линии.

После рассечения кожи и клетчатки, разрезают волокна мышц, которые находятся на пути проникновения в грудную полость, вскрывают плевральный листок, резецируют 6 ребро, пересекают шейки 5 и 7 ребер. Полученная рана расширяется, и хирург производит осмотр и манипуляции на легких, аорте, пищеводе, заднем средостении.

В процессе операции осуществляется последовательное ушивание сосудов, очищение при торакотомии плевральной полости от крови, гноя, спаек, а после выполнения запланированного объема вмешательства ткани зашивают в обратном порядке, в грудную полость устанавливаются дренажные трубки.

Этапы проведения пробной (эксплоративной) торакотомии:

Рассечение тканей грудной стенки из выбранного оптимального доступа. Осмотр органов средостения и грудной полости, сосудов, диафрагмы, лимфоузлов и определение характера и объема их поражения. Биопсия тканей из патологического очага (возможно - со срочным цитологическим и гистологическим исследованием до момента окончания вмешательства). Лечебные манипуляции - удаление новообразования, крови, выпота из плевральной полости и т. д.

Видео: пример проведения экстренной торакотомии и перикардиотомии

Послеоперационный период и реабилитация

В послеоперационном периоде больному назначаются антибиотики, противовоспалительные и обезболивающие препараты. К 10-14 дню снимаются швы, дренажи из грудной полости удаляют раньше.

Весь этап реабилитации пациенту предстоит выполнять упражнения лечебной физкультуры для восстановления функции легких. Не стоит подавлять кашель, ведь он направлен на очищение бронхиального дерева.

Одна из основных проблем послеоперационного периода - купирование боли после торакотомии, которая может продолжаться несколько дней или недель, а иногда - месяцами и годами. Она связана с большим разрезом тканей, возможным повреждением нервных окончаний, рубцеванием в процессе заживления и т. д.

Специалисты для обезболивания применяют наркотические (промедол, морфин) и ненаркотические (кеторол, парацетамол) анальгетики, проводят новокаиновые блокады, возможна продленная эпидуральная анестезия для снижения интенсивности боли.

Если боли после торакотомии терпимы, то после выписки домой пациенты могут самостоятельно их снимать, помня, что излишнее усердие может быть чревато побочными эффектами анальгетиков, которыми лучше не злоупотреблять. Возможен прием анальгина, кеторола, парацетамола нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, нимесулид, мовалис).

Осложнения после торакотомии встречаются примерно в 10-12% случаев, что нельзя считать таким уж низким показателем. Каждый десятый пациент может столкнуться с кровотечением, нагноением послеоперационной раны, длительной болью, повреждением органов грудной клетки при операции.

Чтобы снизить вероятность неблагоприятных последствий нужна тщательная подготовка к операции, оценка рисков и показаний к ней, четкое соблюдение хирургом операционной техники и правильный выбор доступа и варианта операции.

Торакотомия — оперативный доступ к органам грудной полости путем послойного рассечения грудной стенки.

Доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы (рис. 17.7, 17.8):


Рис. 17.7. Оперативные доступы к легкому:

а — передне-боковая торакотомия; б — боковая торакотомия; в — задне-боковая торакотомия


Рис. 17.8. Оперативные доступы к сердцу:

а, б — передние левосторонние доступы; в — продольная стернотомия; г — чрездвухплевральный доступ

1) чресплевральную торакотомию — доступ в плевральную полость к легкому, а также через плевральную полость к органам средостения;

2) внеплевральную торакотомию (экстраплевральную) — доступ к органам средостения без рассечения плевры.

Выполняют как право-, так и левостороннюю чресплевральную торакотомию с рассечением межреберья, при необходимости проводят резекцию ребра или пересечение смежных ребер.

Способы чресплевральной торакотомии:

Передне-боковые (верхняя, средняя, нижняя);

Задне-боковые (средняя, нижняя); боковая;

Чрездвухплевральный доступ с поперечной стернотомией (доступ по Бакулеву-Мешалкину).

Внеплевральная торакотомия:

Продольная стернотомия (трансстернальная) — оперативный доступ к органам переднего средостения и магистральным сосудам, при котором проводят рассечение грудины. Различают полную продольную, частично продольную, продольно-поперечную и поперечную стернотомию;

Околопозвоночная внеплевральная торакотомия по И.И. Насилову, Г.А. Баирову.

Основные доступы к органам грудной полости:

Передне-боковая торакотомия;

Боковая торакотомия;

Задне-боковая торакотомия;

Продольная стернотомия;

Чрездвухплевральный доступ с поперечной стернотомией. Передне-боковые и задне-боковые доступы имеют свои особенности, достоинства и недостатки.

Наименее травматичной для мышц грудной стенки является передне-боковая торакотомия, при которой не пересекают широкие мышцы спины. Передне-боковой доступ наиболее косметичен, особенно для женщин. При передне-боковом доступе в наименьшей степени нарушаются функции второго легкого и сердечно-сосудистой системы, так как во время операции средостение смещается в здоровую сторону незначительно. При положении больного лежа на спине уменьшается возможность затекания мокроты в бронхиальное дерево этого легкого, что облегчает проведение наркоза.

Передне-боковой доступ малотравматичен, обеспечивает широкий доступ к сосудам корня легкого. Разрез дает достаточный доступ

ко всем отделам легкого. Этот доступ представляет лучшую возможность войти в грудную полость и ориентироваться при наличии сращений висцеральной и париетальной плевры в задне-боковых отделах грудной полости и по диафрагме.

Передне-боковая торакотомия по П.А. Куприянову

Обезболивание: наркоз.

Положение больного: лежа на спине с подложенным валиком со стороны операции. Руку больного на стороне операции фиксируют так, чтобы плечо было расположено под прямым углом.

Техника выполнения. Разрез начинают на уровне III ребра, несколько отступив кнаружи от парастернальной линии, опускают по дуге до проекции четвертого межреберья и проводят до средней или задней подмышечной линии. В вертикальной части разреза следует несколько отступить кнаружи от парастернальной линии и пересечь волокна грудинного отдела большой грудной мышцы с таким расчетом, чтобы затем при ушивании раны иметь достаточно мышечной ткани для наложения второго ряда швов. У женщин разрез проходит под молочной железой, отступив на 2 см от нижней складки. Молочную железу отводят кверху. Горизонтальную часть разреза проводят по верхнему краю V ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов.

По рассечении кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции рассекают пригрудинные и реберные волокна большой грудной мышцы, в задней части разреза отсекают прикрепление передней зубчатой мышцы (m. serratus anterior) и далее раздвигают ее волокна. В задней части разреза отводят кнаружи передний край m. latissimus dorsi. После рассечения межреберных мышц рассекают fascia endothoracica и париетальную плевру. В медиальном углу раны надо остерегаться повреждения a. thoracica interna. Для предупреждения этого необходимо вести разрез под контролем пальца, не доводя на 2-3 см до края грудины. После вскрытия плевральной полости в рану вводят ранорасширитель. При необходимости выполняют резекцию ребра или пересечение двух смежных ребер.

Экстренная торакотомия наиболее эффективна тогда, когда ее выполняет хирург, опытный в лечении внутригрудных повреждений. Однако врач, оказывающий экстренную помощь, должен владеть этой техникой, поскольку торакотомия может быть единственным средством спасения умирающего пациента с проникающим ранением груди. Технические навыки, нужные для выполнения этого вмешательства, включают способность быстро выполнить торакотомию, произвести перикардиотомию, ушить рану сердца и наложить зажим на грудную аорту.

Кроме того, хирург должен владеть техникой сосудистого шва и доступом к корню легкого. После устранения или стабилизации опасных для жизни внутригрудных повреждений, основной проблемой является восстановление гемодинамической целостности у пациента и минимизация повреждения жизненно важных органов при реперфузии.

При поступлении в отделение неотложной помощи больным с травмой в критическом состоянии выполняют левостороннюю переднебоковую торакотомию. Преимуществами этой операции у таких пациентов являются:
1) быстрый доступ с использованием простых инструментов;
2) возможность выполнения в положении больного на спине;
3) возможность перехода на правую половину грудной клетки для ревизии обеих плевральных полостей, а также органов переднего и заднего средостения. Кроме того, все ключевые реанимационные мероприятия - перикардиотомия, открытый массаж сердца и пережатие грудной аорты - легко выполняются именно из этого доступа. Двухсторонняя переднебоковая торакотомия выполняется у пациентов с гипотензией при проникающих ранениях правой половины грудной клетки.

Она обеспечивает немедленный прямой доступ к легкому или сосудам с правой стороны и в то же время позволяет «подойти» к перикарду слева для выполнения открытого массажа сердца. Двухстороннюю переднебоковую торакотомию можно также выполнить при предполагаемой воздушной эмболии, используя возможность доступа к камерам сердца для аспирации воздуха, к коронарным сосудам для массажа и к легким с обеих сторон для устранения источника эмболии.

Подготовка к экстренной торакотомии в отделении неотложной помощи должна выполняться заранее, до поступления пациента. Набор инструментов должен включать скальпель с лезвием № 10, расширитель Финокьетто, зубчатый зажим, изогнутые ножницы Мейо, сосудистые зажимы Сатинского (большой и маленький), длинный иглодержатель, долото Лебше и хирургический молоток, а также электроды для внутренней дефибрилляции. Необходимо иметь стерильный аспиратор, кожный степлер и разнообразный шовный материал (особенно пролен 2-0 на игле СТ-1, шелковые лигатуры 2-0 и тефлоновые прокладки).

После того, как больной поступил в отделении неотложной помощи и была определена необходимость в экстренной торакотомии, начинают операцию. Левую руку пациента помещают выше головы, чтобы обеспечить беспрепятственный доступ хирургу к левой половине груди. Переднебоковая торакотомия начинается с разреза в пятом межреберном промежутке, то есть на уровне нижней границы большой грудной мышцы, чуть ниже соска пациента. У женщин молочную железу необходимо отвести вверх, чтобы получить доступ к нужному межреберью; разрез при этом выполняется в субмамарной складке.

На видео представлена техника экстренной торакотомии

Разрез нужно начинать на правой стороне грудины , поскольку, если требуется стернотомия, это экономит время на выполнение дополнительного разреза кожи. Так как начальный разрез выполняется поперек грудной клетки и проходит ниже соска, разрез следует продолжать в виде плавной кривой к подмышечной впадине пациента, а не вести его прямо книзу; эта кривизна соответствует естественному изгибу реберного каркаса. Кожу, подкожную жировую клетчатку и мускулатуру грудной стенки рассекают скальпелем, чтобы обнажить ребра и соответствующий межреберный промежуток.

Межреберные мышцы и париетальную плевру рассекают одновременно либо изогнутыми ножницами Мейо, либо скальпелем; межреберную мышцу нужно рассекать вдоль верхнего края нижележащего ребра, чтобы избежать повреждения межреберного сосудисто-нервного пучка. Кровотечение из грудной стенки у таких пациентов минимально и не должно вызывать волнения на этом этапе реанимации. Как только разрез выполнен и получен доступ в грудную полость, в рану вводится расширитель Финокьетто, при этом его рукоятка должна быть направлена вниз, к подмышечной впадине. Положение рукоятки по направлению книзу, а не к грудине, что позволяет переводить левостороннюю торакотомию в двухстороннюю, рассекая грудину без перемещения расширителя.

Если левосторонняя переднебоковая торакотомия не обеспечивает адекватного доступа, можно использовать несколько техник. Для дополнительной экспозиции грудина может быть рассечена долотом Лебше; при этом нужно соблюдать осторожность при работе с долотом Лебше и хирургическим молотком. Необходимо крепко держать долото Лебше над грудиной, иначе конец инструмента может соскользнуть и привести к повреждению сердца.

Если грудину рассекают поперек, необходимо при восстановлении перфузии лигировать внутренние грудные сосуды; лигирование может быть выполнено восьмиобразной шелковой лигатурой 2-0 или шелковыми лигатурами 2-0 после раздельного пережатия сосудов зажимом. Нередко доступ расширяют на правую половину грудной клетки, осуществляя правостороннюю переднебоковую торакотомию. В этом случае разрез напоминает форму «раковины моллюска» или «бабочки».

Такой широкий доступ удобен для ревизии плевральных полостей , а также органов переднего и заднего средостения. Когда открывают правую плевральную полость, расширитель Финокьетто должен быть перемещен медиальнее, чтобы улучшить разведение грудной стенки для наилучшего доступа. Когда при проникающих ранениях необходима ревизия дуги аорты или ее главных ветвей, верхнюю часть грудины дополнительно рассекают по средней линии.

Эффективность экстренной торакотомии. Выживаемость Показания к экстренной торакотомии. Когда можно попытаться спасти жизнь при травме? Техника экстренной торакотомии. Оперативный доступ Вскрытие перикарда и остановка кровотечения из сердца. Техника Техника прямого массажа сердца. Расширенные реанимационные мероприятия Пережатие грудной аорты и корня легкого при экстренной торакотомии. Техника Осложнения экстренной торакотомии. Опасность для хирурга Последствия пережатия грудной аорты. Длительность наложения зажима Гипотермия и искусственное кровообращение при экстренной торакотомии. Эффективность Современное представление об экстренной торакотомии. Советы

Торакотомия - оперативный доступ к органам грудной полости путем послойного рассечения грудной стенки.

Доступы к органам грудной полости подразделяются на две группы (рис. 17.7, 17.8):

Рис. 17.7. Оперативные доступы к легкому:

а - передне-боковая торакотомия; б - боковая торакотомия; в - задне-боковая торакотомия

Рис. 17.8. Оперативные доступы к сердцу:

а, б - передние левосторонние доступы; в - продольная стернотомия; г - чрездвухплевральный доступ

1) чресплевральную торакотомию - доступ в плевральную полость к легкому, а также через плевральную полость к органам средостения;

2) внеплевральную торакотомию (экстраплевральную) - доступ к органам средостения без рассечения плевры.

Выполняют как право-, так и левостороннюю чресплевральную торакотомию с рассечением межреберья, при необходимости проводят резекцию ребра или пересечение смежных ребер.

Способы чресплевральной торакотомии:

Передне-боковые (верхняя, средняя, нижняя);

Задне-боковые (средняя, нижняя); боковая;

Чрездвухплевральный доступ с поперечной стернотомией (доступ по Бакулеву-Мешалкину).

Внеплевральная торакотомия:

Продольная стернотомия (трансстернальная) - оперативный доступ к органам переднего средостения и магистральным сосудам, при котором проводят рассечение грудины. Различают полную продольную, частично продольную, продольно-поперечную и поперечную стернотомию;

Околопозвоночная внеплевральная торакотомия по И.И. Насилову, Г.А. Баирову.

Основные доступы к органам грудной полости:

Передне-боковая торакотомия;

Боковая торакотомия;

Задне-боковая торакотомия;

Продольная стернотомия;

Чрездвухплевральный доступ с поперечной стернотомией. Передне-боковые и задне-боковые доступы имеют свои особенности, достоинства и недостатки.

Наименее травматичной для мышц грудной стенки является передне-боковая торакотомия, при которой не пересекают широкие мышцы спины. Передне-боковой доступ наиболее косметичен, особенно для женщин. При передне-боковом доступе в наименьшей степени нарушаются функции второго легкого и сердечно-сосудистой системы, так как во время операции средостение смещается в здоровую сторону незначительно. При положении больного лежа на спине уменьшается возможность затекания мокроты в бронхиальное дерево этого легкого, что облегчает проведение наркоза.

Передне-боковой доступ малотравматичен, обеспечивает широкий доступ к сосудам корня легкого. Разрез дает достаточный доступ

ко всем отделам легкого. Этот доступ представляет лучшую возможность войти в грудную полость и ориентироваться при наличии сращений висцеральной и париетальной плевры в задне-боковых отделах грудной полости и по диафрагме.

Передне-боковая торакотомия по П.А. Куприянову

Обезболивание: наркоз.

Положение больного: лежа на спине с подложенным валиком со стороны операции. Руку больного на стороне операции фиксируют так, чтобы плечо было расположено под прямым углом.

Техника выполнения. Разрез начинают на уровне III ребра, несколько отступив кнаружи от парастернальной линии, опускают по дуге до проекции четвертого межреберья и проводят до средней или задней подмышечной линии. В вертикальной части разреза следует несколько отступить кнаружи от парастернальной линии и пересечь волокна грудинного отдела большой грудной мышцы с таким расчетом, чтобы затем при ушивании раны иметь достаточно мышечной ткани для наложения второго ряда швов. У женщин разрез проходит под молочной железой, отступив на 2 см от нижней складки. Молочную железу отводят кверху. Горизонтальную часть разреза проводят по верхнему краю V ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов.

По рассечении кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции рассекают пригрудинные и реберные волокна большой грудной мышцы, в задней части разреза отсекают прикрепление передней зубчатой мышцы (m. serratus anterior) и далее раздвигают ее волокна. В задней части разреза отводят кнаружи передний край m. latissimus dorsi. После рассечения межреберных мышц рассекают fascia endothoracica и париетальную плевру. В медиальном углу раны надо остерегаться повреждения a. thoracica interna. Для предупреждения этого необходимо вести разрез под контролем пальца, не доводя на 2-3 см до края грудины. После вскрытия плевральной полости в рану вводят ранорасширитель. При необходимости выполняют резекцию ребра или пересечение двух смежных ребер.

В некоторых случаях торакотомия является единственным эффективным методом доступа к пораженному болезнью органу. И, конечно, весьма важно, чтобы, во-первых, на самом деле имелась необходимость в проведении такой операции, ведь торакотомия – операция инвазивная, с обширным повреждением ткани, чреватая различными осложнениями и значительно увеличивающая период выздоровления. А во-вторых – необходимо, чтобы она проводилась настоящим специалистом.

Ведущая частная израильская клиника «Элит Медикал» предлагает свои услуги по лечению различных заболеваний легких, трахеи и других органов. Наши пациенты получают не просто консультации и лечение от квалифицированных специалистов – их лечением занимаются ведущие онкологи страны, специалисты с мировым именем.

Если прибавить сюда высокопрофессиональный медицинский персонал, осуществляющий качественный уход за больными, новейшие методики лечения, инновационную технику и самые современные медицинские препараты – станет понятно, почему именно израильские клиники занимают ведущие места в мире в области лечения онкологических и других сложных заболеваний.

Общеизвестно, что в Израиле не только один из самых высоких в мире процент выживаемости, но и поистине уникальные сроки восстановления, за которые больной может вернуться к полноценной жизни. К тому же, лечение в Израиле обойдется значительно дешевле аналогичного лечения в Соединенных Штатах, Германии, других европейских странах.

Несмотря на это, «Элит Медикал» предлагает своим пациентам существенные скидки на лечение и дополнительные услуги, которые значительно упростят пребывание пациента в Израиле.

Врачи-специалисты по лечению рака легких

Вас будет лечить один из этих специалистов:

  • Профессор Офер Меримский, ведущий специалист в мире по лечению саркомы костных и мягких тканей, органов грудной клетки, легких, яичников. Профессор является членом многих международных обществ в области онкологии и гематологии, в том числе – Американского научного онкологического общества и Международного общества лечения опухолей соединительных тканей. Он второй срок возглавляет Израильское общество онкологии и радиотерапии, и более 8 лет руководит отделением лечения опухолей костных и мягких тканей медицинского центра. Является автором уникального многопрофильного метода лечения онкологических заболеваний.
  • Старший специалист в области торакальной хирургии, ведущий специалист в области хирургии легких доктор Борис Гендель, заведующий отделением торакальной хирургии и отделения хирургии грудной клетки.
  • Торакальный хирург доктор Милтон Сауте, председатель общества общей торакальной хирургии Израиля, руководитель единственной в Израиле группы, занимающейся пересадкой легких, заведующий комплексом отделений кардиоторакальной хирургии и легочным отделением госпиталя». Автор более чем 70 научных публикаций.

Что такое торакотомия?

Торакотомия – операция, подразумевающая вскрытие стенки грудной клетки. Она дает открытый доступ к легким, аорте, горлу, диафрагме, сердцу.

Выделяют такие виды торакотомии:

  • переднебоковая;
  • заднебоковая;
  • боковая;
  • аксиллярная;
  • парастернальная.

Наиболее часто используемой является боковая торакотомия . Разрез выполняется по ходу 5-го ребра от задней подмышечной линии или угла лопатки. Плевральная полость вскрывается в пятом межреберье. Такая операция малотравматична, дает доступ к любому анатомическому образованию плевральной полости и средостения. Создает удобство манипуляций во всех отделах плевральной полости. Однако при отсутствии раздельной интубации есть опасность, что бронхиальное содержимое попадет в противоположное легкое.

Заднебоковая торакотомия является высокотравматичной, поэтому применяется достаточно редко. При таком виде торакотомии разрез выполняют между краем лопатки и позвоночником, рассекая обе ромбовидные мышцы, трапециевидную мышку, шейки 5 и 6 ребер.

В отличие от нее при переднебоковой торакотомии травматичность низкая, но доступно при такой операции только средостение, к тому же затруднены ушивание и герметизация раны.

Для медиастиноскопии, парастернальной биопсии и биопсии опухолей средостения выполняют парастернальную торакотомию . Разрез длиной 6 см выполняется параллельно краю грудины. Парастернальная торакотомия позволяет выполнить ревизию средостения только с одной стороны.

Аксиллярная торакотомия относится к малоинвазивным методам; применяется для небольших вмешательств на поверхности легкого. Доступа к корню легкого не дает.

Для чего выполняют торакотомию?

Торакотомию выполняют для:

  • подтверждения диагноза заболевания груди или легких;
  • удаления легкого полностью или его части, разрушенной из-за болезни или травмы или пораженной опухолью;
  • удаления гноя или сгустков крови из груди;
  • проведение операции на сердце, сосудах сердца, сосудах легких;
  • лечения расстройства трахеи.

Противопоказания к проведению торакотомии

Противопоказаниями к проведению торакотомии являются не поддающаяся коррекции коагулопатия, а также недостаточность или нестабильность главных систем органов.

Торакотомия: готовимся к проведению операции

Перед выполнением торакотомии врач может назначить повторные исследования: анализ крови, МРТ, КТ или рентгеноскопию грудной клетки, исследование функции легких, тесты функции сердца.

Больному следует строго следовать всем указаниям врача; возможно, накануне операции придется сделать очистительную клизму; кроме того, за 2-3 недели до проведения операции придется бросить курить, а на ночь перед операцией не следует ни есть, ни пить.

Также за несколько дней до проведения операции следует отменить прием противовоспалительных препаратов и препаратов, разжижающих кровь.

Выполнение торакотомии

Операция проводится под общим наркозом. Операция длится обычно 3-4 часа, иногда дольше.

После завершения торакотомии в грудь помещают дренажные трубки (одну или несколько), предотвращающие скапливание в груди воздуха и крови. После этого грудная клетка закрывается, на разрез накладываются швы (или скобки). Для предотвращения инфекции прооперированного перевязывают.

После завершения операции больного перевозят в отделение интенсивной терапии.

Во время операции благодаря анестезии пациент боли не чувствует, однако после операции может ощущаться некий дискомфорт, и иногда даже возникнуть хронический болевой синдром.

В среднем пациент находится в больнице после операции на протяжении 5-10 дней.

Возможные осложнения после торакотомии

Осложнения после выполнения торакотомии возникают нечасто (максимум в 11-12% случаев).

Одним из возможных видов осложнений является кровотечение, которое значительно осложняет дальнейшие действия хирурга.

Кроме того, возможны следующие осложнения:

  • повреждение органов в груди;
  • нагноение послеоперационной раны;
  • накопление в груди воздуха или газов;
  • реакция организма на анестезию;
  • непроходящая боль.

Риск возникновения осложнений увеличивается в случае, если больной

  • курит;
  • имеет общие проблемы со здоровьем;
  • имеет в анамнезе инсульт, сердечный приступ;
  • проходил радиационную терапию;
  • имеет обширную травму, вовлекающую многие части тела;
  • пожилого возраста.

Поведение больного после проведения торакотомии

После операции врач назначает пациенту антибиотики, обезболивающие лекарства и препараты против тошноты. Кроме медикаментозного лечения, необходимо также выполнять упражнения по правильному дыханию и постепенно увеличивать двигательную активность. Следует пить много жидкости, отказаться от курения, избегать задымленных и загрязненных помещений.

Если у вас возникают следующие симптомы:

  • сильные и стойкие боли в области проведения операции;
  • боль в груди в «новом» месте;
  • кашель с зеленой, желтой или кровавой слизью;
  • расхождение швов или скобок;
  • кровотечение места разреза;
  • тошнота и рвота;
  • выделения из места разреза;
  • покраснение или отек места разреза;
  • частое мочеиспускание, кровь в моче, жжение и боль при мочеиспускании

– следует немедленно обратиться к врачу.

Дополнительные услуги для пациентов, прибывших из-за рубежа

Приобретя пакет дополнительных услуг клиники «Элит Медикал», вы сможете избавиться от решения большинства «организационных вопросов», полностью отдав все силы вопросам лечения.

В полный пакет дополнительных услуг входят следующие услуги:

  • перевод ваших медицинских документов (привезенных с собой – на иврит, документов о лечении – на русский);
  • медицинский куратор, говорящий по-русски;
  • приобретение местной SIM-карты;
  • бронирование билетов;
  • бронирование номера в отеле;
  • трансферы аэропорт–отель и отель–аэропорт.

Общая стоимость услуг составляет 400 долларов США; в услуги также входит регулярный трансфер отель-клиника-отель, если вы будете проходить лечение амбулаторно, причем количество дней, в которые вам будет предоставляться такой трансфер, на стоимость пакета не влияет.